당뇨병 지침
(대한당뇨병학회에서 제시하는 당뇨병 지침을 중심으로)
1. 당뇨병의 선별검사
1) 당뇨병의 선별검사는 공복혈당, 경구당부하검사 혹은 당화혈색소(HbA1C)로 한다.
2) 당뇨병의 선별검사는 40세 이상 성인이나 위험인자가 있는 30세 이상 성인에서는 매년 시행하는 것이 좋다.
3) 공복혈당장애 혹은 당화혈색소 수치가 아래에 해당하는 경우 추가 검사를 시행한다.
-1단계 : 공복혈당 100-109 mg/dL 또는 당화혈색소 5.7-6.0% 인 경우 매년 공복혈당 및 당화혈색소 측정
-2단계 : 공복혈당 110-125 mg/dL 또는 당화혈색소 6.1-6.4% 의 경우 경구당부하검사
4) 혈당 측정은 정맥 전혈을 채취하여 분리한 혈장 혈당을 이용하는 것을 원칙으로 한다. 부득이하게 혈청을 이용할 경우 채혈 30분 이내에 혈청을 분리하는 것이 좋다.
당뇨병의 선별검사의 목적은 당뇨병이 진단될 가능성이 높은 대상을 찾아내는 것이다. 그러므로 모든 사람들을 대상으로 진단적 검사를 시행하기보다는 선별검사에서 양성소견을 보인 대상에서 진단적 검사를 시행하는 것이 정확한 진단을 위해서 중요할 것이다. 제2형 당뇨병은 합병증이 나타날 시점까지 진단되지 않는 경우가 흔하며, 당뇨병이 있는 환자의 1/3정도가 진단이 되지 않고 있는 것으로 추정된다. 그러므로 고위험군에서는 (1)당뇨병이나 (2)내당능이상에 대한 선별검사가 꼭 필요하다. 한국인에 적절한 제2형 당뇨병의 위험인자는 아래 표와 같다.
우리나라에서는 미국당뇨병학회의 검사 기준연령인 45세 이상보다는 40세 이상을 검사연령으로 권고하고 있는 영국이나 캐나다의 기준을 따르는 것이 더 나은 것 같다. (그 이유는 서양인보다는 동양인에서 당뇨병이 더 자주 발생하기 때문이다. 더구나 우리나라 에서의 코호트 연구결과, 40세 이상에서 당뇨병의 유병률이 통계학적으로 의미 있게 증가 하였다.) 그러므로 우리에게는 공복혈당장애나 내당능장애 환자들에 대해 서양인들보다는 좀 더 적극적으로 당뇨병에 대해 진단할 필요가 있다. 또한 위험인자가 있는 경우는 30세부터 선별검사를 시행하는 것이 필요하다.
당화혈색소(HbA1C)는 혈당조절의 판단을 위하여 흔히 사용되고 있으며 공복상태와 무관하게 검사할 수 있으나, 최근까지 당뇨병의 진단 및 선별 기준에서 배제되어 왔다.
그 주된 이유는 진단기준 설정 당시 당화혈색소 측정이 표준화되지 못했고, 측정의 정확도도 낮았기 때문이다. 그러나 근래 당화혈색소의 측정이 정확해지고 표준화되면서 2009년 국제전문가위원회는 새로운 당뇨병의 진단기준으로 당화혈색소를 사용할 것을 권고하였다. 2010년 미국당뇨병학회 진료지침에서는 당뇨병 진단기준에 당화혈색소 6.5% 이상이 새롭게 포함되었으며, 당뇨병 고위험군으로 당화 혈색소 5.7-6.4% 기준이 추가 되었다. 대한당뇨병학회에서도 당화혈색소 6.1% 이상을 당뇨병 위험이 매우 높은 군으로 간주하여 경구당부하 검사시행을 권고하는 것으로 정하였다. 혈당농도는 채혈하는 혈액의 종류, 즉 정맥혈, 동맥혈, 또는 모세 혈관혈에 따라 다르고 금식여부와 음식의 섭취시간에 따라 다르다. 대체로 동맥혈의 혈당이 가장 높고 모세 혈관혈, 정맥혈의 순이다.
2. 당뇨병의 진단기준
1) 정상혈당은 최소 8시간 이상 음식을 섭취하지 않은 상태 에서 공복 혈장 혈당 100 mg/dL 미만이고 75g 경구당부하 2시간 후 혈장 혈당 140 mg/dL 미만으로 한다.
2) 공복혈당장애는 공복 혈장 혈당 100-125 mg/dL로 정의한다.
3) 내당능장애는 75g 경구당부하 2시간 후 혈장 혈당 140-199 mg/dL로 정의한다.
4) 당뇨병의 진단 기준
4-1. 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 체중감소)과 임의 혈장
혈당 ≥ 200 mg/dL 또는
4-2. 8시간 이상의 공복 혈장 혈당 ≥ 126 mg/dL 또는
4-3. 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장 혈당 ≥ 200 mg/dL 또는
4-4. 당화혈색소 ≥ 6.5%
5) 당화혈색소 5.7-6.4%에 해당하는 경우 당뇨병 고위험군으로 진단한다.
경구당부하검사는 검사방법이 번거롭고 시간이 많이 소요되며, 재현성의 문제, 검사비용이 많이 들므로 실제 의료기관에서의 활용도가 떨어지는 문제점이 있다. 이러한 이유로 미국당뇨병학회에서는 당뇨병의 진단을 위해 경구당부하검사를 구태여 권하지는 않고 있다. 그러나 한국인에서의 당뇨병은 서양인에 비해 비비만 형이 많고 인슐린 분비능이 상대적으로 적기 때문에 공복혈당만으로는 상당수의 당뇨병을 진단하지 못할 수 있다. 특히 한국 노인 인구의 경우 식후 고혈당만 있는 경우도 적지 않아 공복혈당만으로 진단할 경우 내당능장애뿐만 아니라 상당수의 당뇨병도 진단되지 않을 수 있는 문제가 있다. 따라서 한국인의 경우 경구당부하검사의 유용성은 재평가 되어야 하고, 그 적응증도 역시 확대될 필요가 있다. 또한 재현성의 문제는 검사방법의 표준화를 통해 어느 정도 개선이 될 수 있다. 경구당부하검사 방법은 공복과 당부하후 2시간에 채혈하는 세계보건기구의 제안이 보편적으로 인정되고 있고 일본당뇨병학회에서는 이에 추가해서 당부하후 30분과 60분의 검사 및 인슐린검사를 권고하고 있다. 편의성을 고려할 때 공복과 당부하후 2시간 검사가 적절할 것이나 임신성당뇨병을 포함하여 보다 정확한 검사를 위해서는 30분, 60분, 90분 등의 추가적인 검사가 필요하다.
3. 경구당부하검사 방법
1) 검사 전 적어도 3일 동안 평상시의 활동을 유지하고 하루 150g 이상의 탄수화물을 섭취한다.
2) 검사 전날 밤부터 10시간 내지 14시간 금식 후 공복 혈장 혈당 측정을 위한 채혈을 한다.
3) 250-300 mL의 물에 희석한 무수포도당 75 g 이나 150 mL 의 상품화된 포도당 용액을 5분 이내에 마신다.
4) 포도당을 마신 2시간 후에 당부하후 혈장 혈당 측정을 위한 채혈을 한다(포도당 용액을 마시기 시작한 시간을 0분으로 한다).
5) 필요한 경우 당부하후 30분, 60분, 90분 혈장 혈당을 측정할 수 있다.
위의 경구당부하검사는 당뇨병의 전단계인 내당능장애를 진단하는데도 도움이 된다. 내당능장애는 공복혈당장애에 비해서도 그 수가 적지 않으며, 심혈관질환이나 전체 사망률과의 관련성도 공복혈당 장애보다 크며, 내당능장애에 대한 적절한 중재법이 당뇨병으로의 진행이나 심혈관질환의 발병을 예방할 수 있기 때문에 내당능장애의 진단이 매우 중요하다고 할 수 있다. 한국인 당대사 이상의 분류는 그림과 같다.
4. 당뇨병의 분류
(1) 제1형 당뇨병
췌장 베타세포 파괴에 의한 인슐린 결핍으로 발생한 당뇨병
① 면역 매개성, ② 특발성
(2) 제2형 당뇨병
인슐린 분비 및 작용의 결함에 의해 발생한 당뇨병
(3) 기타 당뇨병
① 베타세포 기능의 유전적 결함, ② 인슐린 작용의 유전적 결함,
③ 췌장 외분비 기능장애, ④ 내분비질환, ⑤ 간질환,
⑥ 약물 유발, ⑦ 감염, ⑧ 드문 형태의 면역 매개 당뇨병,
⑨ 당뇨병과 동반될 수 있는 기타 유전적 증후군
(4) 임신성당뇨병 (임신 중 진단된 당뇨병)
미국당뇨병학회(ADA)의 ‘당뇨병의 진단 및 분류에 관한 전문위원회’는 1997년 당뇨병의 새로운 분류를 발표하였으며, 1999년 세계 보건기구(WHO)에서도 같은 분류를 하였다. 제1형 당뇨병은 췌장 베타세포의 파괴와 이에 따른 인슐린 결핍을 특징으로 하며, 자가 항체의 유무에 따라 면역 매개성 당뇨병과 특발성 당뇨병으로 구분된다. 제2형 당뇨병은 인슐린저항성과 상대적 인슐린 부족을 특징으로 한다. 단백질 결핍이 직접적으로 당뇨병을 유발한다는 명확한 증거의 부재로 ‘영양실조성 당뇨병’은 삭제되었고, 그 중 하나로 분류되었던 ‘섬유결석형 췌장성 당뇨병(fibrocalculous pancreast- -icdiabetes)’은 췌장 외분비질환에 의한 당뇨병으로 재분류되었다.
제1형과 제2형 당뇨병 분류를 위해 자가항체(항GAD 항체, 인슐린 자가항체, 췌장소도세포 자가항체 등) 및 insulin, C-peptide 측정 이 도움이 될 수 있다. 여러 국내 연구에서 공복 C-peptide가 0.2 nmol/L(0.6 ng/dL) 미만인 경우 제1형 당뇨병으로, 0.33-0.4 nmol/L (1.0-1.2 ng/mL) 이상인 경우 제2형 당뇨병으로 분류하였다.
5. 당뇨병의 예방
1) 당뇨병 발생 고위험군(①내당능장애, ②공복혈당장애, ③당화 혈색소가 5.7-6.4%인 경우)에서 생활습관개선(체중감소와 운동)을 통해 당뇨병 발생을 감소시킬 수 있다.
2) 당뇨병 발생 고위험군에게는 체중감소뿐만 아니라 철저하게 생활습관을 개선시키고 유지하도록 적극적으로 조언해야 한다.
3) 비만한 고위험군은 초기 체중에서 5-10% 감소를 목표로 하고, 적어도 일주일에 150분이상 중등도 강도의 운동을 해야 한다.
4) 당뇨병 발생 고위험군에서 당뇨병을 진단하기 위한 선별 검사는 적어도 매년 시행하는 것이 좋다.
5) 우리 모두는 당뇨병 발생 고위험군의 조기발견과 당뇨병의 선별 검사에 지속적인 관심을 기울여야 하고, 학회 및 정부도 당뇨병 예방사업을 위해 적극 노력해야 한다.
(1) 생활습관의 변화 (lifestyle modification)
Diabetes Prevention Program (DPP) 연구에서는 체질량지수가 24 kg/m2 이상인 내당능장애와 공복혈당장애 군에서 생활습관(운동 및 식사요법)의 변화를 통해 당뇨병 발생을 성공적으로 감소시켰다. ① 7% 이상의 체중 감량에 도달하고 ② 매주 150분 이상 중등도의 운동을 지속하도록 했을 때 3년 관찰기간 동안 당뇨병 발생이 대조군에 비하여 58% 감소하였다. 또한 다른 연구에서는 당능장애환자를 식사요법 혹은 운동 또는 두 가지 모두를 시행한 군을 6년간 관찰한 결과 당뇨병 발생이 68%인 대조군에 비해 운동을 한 군에서(41%) 그리고 식사요법을 한 군 에서(48%), 운동과 식사요법을 모두 시행한 군에서(46%) 당뇨병 발생이 감소하였다. 더구나 위의 연구는 연구가 종료된 후에도 당뇨병 발생의 예방효과가 최소 3년부터 10년 이상까지 지속되는 것을 확인할 수 있었다.
(2) 당뇨병 예방을 위한 약물치료 소개
현재까지 당뇨병 예방을 목적으로 FDA 로부터 승인된 약제는 없다. 그러나 여러 연구에서 metformin, acarbose, orlistat, rosiglita-zone과 같은 약제가 당뇨병 발생의 고위험군 (공복혈당장애, 내당능장애, 또는 모두)에서 당뇨병 발생을 의미 있게 지연 또는 예방할 수 있었다. 그러나 이들 약제 모두는 소수의 환자에서 어느 정도의 부작용을 유발하였다. 따라서 당뇨병 발생의 고위험군에서는 일차적으로 정상체중을 유지하고 정기적으로 운동하도록 권장해야 한다. 비용 효과면에서 유일하게 당뇨병 예방목적의 약물치료로 Metformin이 추천되고 있다. (특히 내당능장애와 공복혈당장애가 있거나 비만한 환자에서 추가 위험인자가 있는 경우, 60세 미만이고 체질량지수 35 kg/m2 이상에서는 Metformin이 당뇨예방에 효과가 있었다.)
자료 인용:
Website of Korea Diabetes Association
(http://www.diabetes.or.kr/pro/publish/guide_2013.php?mode=list)